O plano de saúde não aprovou um exame. O que fazer?
Acredito que o procedimento é ilegal pois a Lei n. 9656/98 que dispõe sobre planos e seguros privados de assistência à saúde, em especial os artigos 10 e 12, II, d ao instituir o plano referência de assistência à saúde determina que sejam cobertos os exames complementares considerados indispensáveis para o controle da evolução da doença bem como na elucidação diagnóstica. Igualmente o exame foi solicitado por médico cooperado o qual entendeu que o referido exame solicitado é o mais adequado ao diagnóstico preciso da doença grave que acomete o consumidor. E a lei 8078/90 Cod Defesa do Consumidor em seu artigo 47 normatiza que as cláusulas dos planos de saúde; que estão submetidas às normas consumeristas; devem ser interpretadas de forma favorável ao consumidor.
Sem dúvidas saúde tem sido um excelente negócio para os hospitais, sobretudo pacientes oncológicos.
Antes de mais nada, verifique se o procedimento consta no Rol de procedimentos da ANS, se constar a operadora não pode se recusar a cobrir, e seu direito já começa a ser garantido. Na verdade mesmo que não conste, é possível discutir a questão no judiciário.
O procedimento estando expresso no Rol de procedimentos você pode tentar resolver administrativamente ou buscar logo o judiciário para obter uma tutela antecipada, conforme sua urgência.
Administrativamente obtenha a negativa da operadora e denuncie na ANS, a partir daí eles têm até 10 dias para te responder, e geralmente cedem.
Tenho tido sucesso apenas com a ANS, mas chamo a atenção que é uma medida paliativa, para resolver logo a questão, no caso de paciente oncológico sugiro buscar um advogado para pedir uma Tutela Antecipada que assegurará o acesso ao tratamento não só agora como numa necessidade futura, pois sei que paciente oncológico sempre necessita e é negligenciado pelas operadoras.
A recusa injustificada de exame indicado por médico assistente responsável pelo tratamento do paciente, a rigor das disposições constantes na Lei nº 9.656/98, é considerada abusiva.
Esclareça-se que nos casos de assistência à saúde, a autonomia de vontade é limitada e regulada pela Lei nº 9.656/98, que estabelece os parâmetros e condições mínimas a serem observadas por todo e qualquer plano de saúde, com o objetivo de resguardar o direito à vida e à saúde do indivíduo.
Por esta razão, caso a negativa de cobertura tenha por fundamento o fato do exame não constar no rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde, a jurisprudência é majoritária no sentido de que tal rol não é exaustivo, apenas especifica quais procedimentos devem ser obrigatoriamente cobertos pelas operadoras, devendo, portanto, ser coberto o exame no caso de ser indispensável para o diagnóstico da doença e, por conseguinte, para o tratamento do paciente , já que a recusa poderá comprometer a sua saúde do usuário.
Para obrigar a operadora a realizar ou até mesmo ressarcir os custos advindos deste exame (caso já tenha sido realizado) provavelmente seria necessária a propositura de uma ação judicial com pedido liminar.
São várias as justificativas utilizadas pelas operadoras de seguros e planos de saúde para não autorizar exames e procedimentos médicos, mas todas podem e devem ser questionadas administrativamente ou judicialmente.
Inicialmente é necessário saber se o contrato em questão é anterior ou posterior a entrada em vigor da Lei nº 9656/98 pois aos contratos anteriores é alegada a impossibilidade de autorizar por não disporem as operadoras do rol de procedimentos definidos pela ANS naquela época, mas isso é perfeitamente questionável. Solucionada esta etapa passemos a segunda: existe no contrato alguma restrição a este tipo de exame específico ou assemelhados?
É importante ler e conhecer todo o contrato, principalmente o que tratam como "exceções" e que portanto contratualmente, em tese, não são obrigados a cobrir.
Etapas seguintes seriam:
- tendo sido negada a primeira vez, entre em contato coma ANS (0800 701 9656) e abra uma reclamação. O prazo para a operadora entrar em contato será de até cinco dias úteis, mas costumam fazê-lo em no máximo 48 h após a reclamação aberta;
- solicite imediatamente à operadora a reanálise da solicitação negada pois há prazo para isso, independentemente de ter entrado com queixa na ANS, o que geralmente ocorre é levarem de três a vinte e um dias para responderem, no caso de exames ou procedimentos mais complexos.
Aqui são duas possibilidades:
- a operadora nega novamente e será necessário entrar com ação judicial para tentar obter liminar e realizar o exame ou procedimento;
- a operadora autoriza e o exame ou procedimento é realizado sem mais problemas.
Há ainda uma outra opção que seria a de pagar pelo exame ou procedimento e solicitar posteriormente o reembolso por parte da operadora, mas é preciso saber se há previsão contratual para que isto ocorra. Neste caso específico, volto à necessidade de se ler e conhecer bem o contrato para saber se há previsão e quais as condições e possibilidades de reembolsos parciais ou integrais.
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