Por que tantos pacientes retornam ao hospital após uma internação por insuficiência cardíaca?

Por que tantos pacientes retornam ao hospital após uma internação por insuficiência cardíaca?

A cardiologista Dra. Márcia Noya nos explica o que é essa síndrome, por conta de quais fatores ela leva o paciente à rehospitalização e, em qual caso, é necessária a realização de transplante.

"As manifestações cardinais da IC são dispneia (falta de ar) e fadiga, o que pode limitar a tolerância ao exercício, retenção de líquidos, levando a congestão pulmonar e/ou edema periférico."

Insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica complexa que resulta de qualquer comprometimento estrutural ou funcional de enchimento ventricular ou ejeção de sangue. As manifestações cardinais da IC são dispneia (falta de ar) e fadiga, o que pode limitar a tolerância ao exercício, retenção de líquidos, levando a congestão pulmonar e/ou edema periférico. Alguns pacientes têm intolerância ao exercício, mas pouca evidência de retenção de líquidos, enquanto outros se queixam principalmente de edema, dispneia ou fadiga. Não há nenhum teste diagnóstico específico para IC e, sendo assim, na maioria das vezes, o diagnóstico clínico é baseado em uma história cuidadosa e um exame físico detalhado.

De acordo com dados sobre a IC nos Estados Unidos, o risco para os americanos acima de 40 anos de idade de desenvolvê-la é de 20%. Lá, a incidência de insuficiência cardíaca manteve-se, em grande parte, estável ao longo das últimas décadas, com cerca de 650 mil novos casos de IC diagnosticados anualmente. Aproximadamente 5,1 milhões de pessoas nos Estados Unidos têm IC clinicamente manifesta e a prevalência continua a aumentar em decorrência do envelhecimento da população.

Sendo assim, hoje, apesar do grande desenvolvimento tecnológico e maiores recursos farmacológicos, a incidência de IC vem aumentando. Este aumento, em grande parte, decorre do envelhecimento da população, pois, nos mais idosos, a IC é mais frequente. Por outro lado, podemos considerar que, uma vez que se morre menos em decorrência da cardiopatia de base, convive-se por mais tempo com as doenças cardiológicas, sendo a fase final dessas doenças o que a torna mais frequente a IC.

Muitas condições ou comorbidades estão associadas a um aumento da propensão para a doença cardíaca estrutural (IC) tais como: hipertensão, obesidade, aterosclerose/isquemia no coração, doenças infecciosas (vírus – doença de Chagas), doenças genéticas/familiares, uso de alguns medicamentos oncológicos, doenças reumatológicas, doenças das válvulas do coração, uso excessivo de álcool, entre outras. A identificação precoce e tratamento dessas comorbidades pode prevenir o aparecimento da IC.

A IC é uma afecção muito limitante. Estudos sobre qualidade de vida, realizados por meio de questionários sobre diferentes doenças, a identificaram como uma das mais limitantes, mais do que a diabetes e a doença pulmonar obstrutiva crônica, por exemplo. A dispneia, o cansaço e o edema provocam muito desconforto ao seus portadores e explicam a conclusão dos estudos realizados. É considerada o diagnóstico primário em mais de 1 milhão de internações por ano nos EUA, cujos pacientes internados são de alto risco para todas as causas de reinternação, com uma taxa de readmissão de 25% em 30 dias.

Os cinco mais citados fatores que levam à rehospitalização por IC são: má aderência à medicação e/ou transgressão ou não adesão à dieta, infecções, arritmias cardíacas, isquemia miocárdica e hipertensão não controlada.

As causas subjacentes ao descumprimento do uso regular das medicações e má aderência à dieta são diversas e incluem desde a dificuldade de entender ou a não adaptação ao esquema da dosagem dos medicamentos até ao nível socioeconômico e educacional.

A manutenção das medicações e o acompanhamento médico regular são fundamentais para a redução da hospitalização.

A insuficiência cardíaca aguda descompensada, que resulta em hospitalização, acarreta problemas específicos:

- Primeiro: a IC aguda marca uma mudança fundamental na história natural da progressão da doença. As taxas de mortalidade no ano seguinte a? internação por IC são mais elevadas do que naqueles que não foram internados, e a hospitalização decorrente dela permanece como um dos fatores de risco mais importantes para a mortalidade. 

- Segundo: a internação por IC aguda, por si, gera mais hospitalização, com taxas de rehospitalizac?a?o de 50% dentro dos 12 meses após alta hospitalar. 

- Terceiro: a internação por IC continua a ser a grande responsável por mais de 30 bilhões de dólares usados anualmente para o custeio dos cuidados a esses doentes. Assim, qualquer redução nessas internac?o?es pode resultar em ganhos econômicos substanciais e, principalmente, melhora clínica dos pacientes.

Sódio - Não está bem definido o valor ideal de sódio a ser usado na dieta de pacientes com IC. A restrição ou não do seu consumo deverá ser definida pela equipe multidisciplinar que acompanha o paciente, sendo adaptada a cada situação clínica específica. 

A orientação da Diretriz Brasileira de IC foi influenciada pela polêmica da quantidade permitida de sal adicionada à dieta de pacientes com IC. Dieta com baixo teor de sódio (2g) foi associada à redução de ingestão de proteína, ferro, zinco, selênio, vitamina B12 e aumento da ativação neuro-hormonal, o que pode ser prejudicial para o estado nutricional do paciente. Dieta com 6,6g de sal reduziu a ativação neuro-hormonal. Restrição de sal para 3g só beneficiou pacientes com IC avançada. Já a dieta com teor normal de sódio foi associada à melhor evolução.

Sendo assim, a quantidade diária de sódio deverá ser definida de forma individualizada pela equipe multidisciplinar que acompanha o paciente.

Betabloqueadores – O tratamento em longo prazo com os betabloqueadores pode diminuir os sintomas de insuficiência cardíaca, melhorar o estado clínico do paciente e aumentar a sua sensação de bem-estar. Além disso, como os inibidores da ECA (enzima conversora da angiotensina), os betabloqueadores podem reduzir o risco de morte e o risco combinado de morte ou hospitalização. Seus benefícios foram observadas em pacientes com ou sem doença aterosclerótica (DAC), em pacientes com ou sem diabetes mellitus, bem como em mulheres e negros.

Os betabloqueadores devem ser prescritos para todos os pacientes com IC estável, a menos que tenham uma contraindicação ao seu uso ou sejam intolerantes a essas drogas, que são facilmente encontrados nas farmácias.

Quando é necessário o transplante? – O transplante cardíaco é o tratamento indicado para o portador da chamada cardiopatia terminal, aquela na qual o tratamento clínico otimizado, os procedimentos intervencionistas (ex.: marcapasso com ressincronizador cardíaco) ou mesmo cirurgias não são suficientes para melhorar a qualidade ou prolongar a vida da pessoa. O cardiologista irá se basear em uma série de exames e escores de risco, visando indicar o transplante. Classicamente, essas pessoas já apresentam sintomas de dispneia aos pequenos esforços ou mesmo em repouso, apesar de um tratamento clínico convencional intenso. Nos Estados Unidos são realizados, em media, 2,3 mil transplantes anuais, enquanto no Brasil a média é de 150.

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